Curare bene il paziente con patologie croniche (diabete mellito, broncopatie croniche, cardiovasculopatie, malattie neoplastiche e malattie da alcool-dipendenza) “a casa sua”, questa è la sfida lanciata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, recepita dal sistema sanitario nazionale e dalla Regione Veneto. Il diabete mellito rappresenta un paradigma delle malattie croniche, per la sua diffusione, perché è una malattia che coinvolge tutto l’organismo evolvendo in tutte le sue molteplici complicanze con un forte impatto sociale.
Quest’anno la medicina generale veronese, sostenendone in proprio l’intero costo, ha siglato un accordo innovativo con l’Ulss 20 per una migliore gestione del diabete mellito sul territorio, che si aggiunge a quanto operato finora dai Servizi di Diabetologia e medici di medicina generale. Il progetto intende far collaborare attivamente sul territorio il medico di medicina generale e l’infermiere professionale, attivando presso gli studi medici ambulatori dedicati alla patologia diabetica a cui far afferire i pazienti su chiamata per un monitoraggio costante. Per realizzare questo progetto i pazienti saranno contattati prossimamente dal loro medico e da una centrale operativa per illustrare le nuove modalità assistenziali e per fissare gli appuntamenti per l’accesso agli ambulatori infermieristici.
La salute del paziente con malattie croniche va gestita con un continuo monitoraggio e programmazione di tutti gli assistiti a partire dai diabetici tipo 2 non insulino dipendenti trattati farmacologicamente e non complicati. Il medico di medicina generale si impegna dunque a suddividere i pazienti con diabete in gruppi di differente complessità, attivare il processo di controllo e monitoraggio clinico sui pazienti diabetici con chiamata attiva degli stessi e proponendo almeno due controlli all’anno, rendicontare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale con la trasmissione dati all’Ulss 20 su supporto informatico e avviare i pazienti ai Servizi Diabetologici quando sia necessaria una valutazione specialistica.
Con questa attività di “medicina di iniziativa”, si intende potenziare l’assistenza già in essere ai pazienti diabetici mirando a una migliore integrazione fra l’assistenza territoriale di primo livello, in grado di gestire il paziente non complicato, e l’assistenza specialistica.
Gli infermieri dedicati avranno il compito di monitorare i parametri definiti per il controllo della malattia diabetica, verificare il grado di adesione alla terapia da parte dei pazienti, raccogliere le informazioni circa gli stili di vita, fornire le informazioni necessarie per la correzione degli stili di vita non adeguati, fornire indicazioni dietetiche, controllare i piedi dei diabetici e fornire infine al medico le informazioni raccolte concordando le visite e gli eventuali accessi presso i servizi di diabetologia.
